Lekárska posudková činnosť nemocenského poistenia

Lekárska posudková činnosť nemocenského poistenia zahŕňa  

1. kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu
2. kontrolu dodržiavania liečebného režimu 
   

Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu

Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu zahŕňa kontrolu:

• odbornej úrovne posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom, 

• diagnostického a liečebného procesu vo vzťahu k dĺžke dočasnej pracovnej neschopnosti,

• potreby osobného a celodenného ošetrovania alebo potreby osobnej a celodennej starostlivosti na poskytovanie ošetrovného v sporných prípadoch, 

• potreby preradenia na inú prácu na poskytovanie vyrovnávacej dávky v sporných prípadoch.

Posudzované fyzické osoby sú:

• poistenec uznaný za dočasne práceneschopného,
• poistenec, ktorému bolo nariadené karanténne opatrenie,
• fyzická osoba, ktorá vyžaduje ošetrovanie alebo starostlivosť poistenca,
• zamestnankyňa preradená na inú prácu na účely vyrovnávacej dávky.

Kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu vykonáva posudkový lekár pobočky Sociálnej poisťovne, príslušnej podľa miesta výkonu práce ošetrujúceho lekára. Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu sa vykonáva na pracovisku ošetrujúceho lekára. V odôvodnených prípadoch sa môže vykonať na inom mieste určenom dohodou medzi posudkovým lekárom a ošetrujúcim lekárom. Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu sa vykonáva v lehotách určených posudkovým lekárom; ak ide o dočasnú pracovnú neschopnosť posudzovanej fyzickej osoby, vykonáva sa najmenej raz za štyri týždne trvania dočasnej pracovnej neschopnosti.

So zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov na nemocenské poistenie sa kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu vykonáva u posudzovaných fyzických osôb, ktorým vznikol nárok na poskytovanie niektorej nemocenskej dávky (teda nie napr. pri dočasne práceneschopných osobách, ktoré nemajú nárok na nemocenské a sú evidované na príslušnom úrade práce, sociálnych vecí a rodiny).

Na vykonanie kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúci lekár je povinný najmä: 

• predložiť potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti,
• predložiť zdravotnú dokumentáciu posudzovanej fyzickej osoby,
• umožniť vykonanie kontroly v termíne určenom posudkovým lekárom,
• predvolať posudzovanú fyzickú osobu na kontrolu, ak posudkový lekár neurčí inak,
• doplniť vyšetrenia a zabezpečiť ústavné liečenie posudzovanej fyzickej osoby, ak o to písomne požiada posudkový lekár a ak tomu nebránia závažné dôvody,
• prerokovať trvanie dočasnej pracovnej neschopnosti posudzovanej fyzickej osoby, ak trvá dlhšie ako 21 dní,
• prerokovať s pobočkou vývoj obnovy pracovnej schopnosti každého poistenca, ktorého dočasná pracovná neschopnosť trvá dlhšie ako 26 týždňov,
• prerokovať s pobočkou vývoj obnovy pracovnej schopnosti poistenca, ktorého dočasná pracovná neschopnosť má trvať dlhšie ako 52 týždňov. 

Za porušenie uvedených povinností môže Sociálna poisťovňa v zmysle § 239 zákona o sociálnom poistení uložiť pokutu až do 16 596,96 eura. Pri ukladaní pokuty Sociálna poisťovňa zohľadní závažnosť porušenia povinnosti ustanovenej týmto zákonom.

V § 237 zákona o sociálnom poistení je zároveň upravená zodpovednosť právnických osôb alebo fyzických osôb v súvislosti s potvrdzovaním skutočností rozhodujúcich na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu. Ak uvedená osoba (napr. poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý potvrdzuje dočasnú pracovnú neschopnosť) nesprávne potvrdila takéto skutočnosti a v dôsledku toho sa dávka poskytla neprávom alebo vo vyššej sume ako patrila, je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca

Dodržiavanie liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca, ktorý určil ošetrujúci lekár, organizuje posudkový lekár a kontroluje určený zamestnanec Sociálnej poisťovne.

Posudkový lekár a určený zamestnanec vykonávajúci kontrolu dodržiavania liečebného režimu sú povinní najmä:

• v súčinnosti s ošetrujúcim lekárom vykonávať výber dočasne práceneschopných poistencov, u ktorých sa má uskutočniť kontrola so zreteľom na diagnostické a terapeutické postupy, choroby a úrazy, na dĺžku trvania dočasnej pracovnej neschopnosti a iné závažné skutočnosti,

• informovať dočasne práceneschopného poistenca o jeho právach a povinnostiach v súvislosti s nemocenskými dávkami a v súvislosti s uznaním dočasnej pracovnej neschopnosti,

• uviesť na potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti, kedy a kde vykonali kontrolu a údaje potvrdiť svojím podpisom,

• oznámiť ošetrujúcemu lekárovi porušenie liečebného režimu,

• preukázať dočasne práceneschopnému poistencovi oprávnenie na vykonanie kontroly.  

Kontrola dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca sa môže vykonať na podnet:  

• posudkového lekára,
• ošetrujúceho lekára,
• zamestnávateľa,
• inej fyzickej osoby alebo právnickej osoby. 

Kontrola dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca sa vykonáva v byte dočasne práceneschopného poistenca s jeho súhlasom alebo na mieste, kde je predpoklad, že sa dočasne práceneschopný poistenec zdržuje.

Posudkový lekár príslušnej pobočky organizuje a určený zamestnanec Sociálnej poisťovne vykonáva kontrolu dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti.

Dočasne práceneschopný poberateľ nemocenskej dávky je v zmysle § 227 ods. 2 až 4 zákona o sociálnom poistení povinný:

• zúčastniť sa na kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu počas trvania dočasnej pracovnej neschopnosti,

• zdržiavať sa počas dočasnej pracovnej neschopnosti na adrese uvedenej v žiadosti o priznanie nemocenského,

• dodržiavať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom počas trvania dočasnej pracovnej neschopnosti,

• oznámiť Sociálnej poisťovni ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti do troch dní odo dňa skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, ak dočasná pracovná neschopnosť trvala viac ako desať dní,

• plniť ďalšie povinnosti ustanovené zákonom,

• poistenec je povinný príslušnej organizačnej zložke Sociálnej poisťovne preukázať skutočnosti rozhodujúce na vznik nároku na dávku, trvanie nároku na dávku, zánik nároku na dávku, nároku na jej výplatu a jej sumu. Príjemca dávky je povinný do ôsmich dní oznámiť príslušnej organizačnej zložke Sociálnej poisťovne zmenu v skutočnostiach rozhodujúcich na trvanie nároku na dávku, zánik nároku na dávku, nárok na jej výplatu a jej sumu. Ak bol poistenec alebo príjemca dávky písomne vyzvaný príslušnou organizačnou zložkou Sociálnej poisťovne, aby preukázal tieto skutočnosti, je povinný výzve vyhovieť v lehote do ôsmich dní odo dňa doručenia výzvy, ak organizačná zložka Sociálnej poisťovne neurčila inú lehotu,

• poistenec a príjemca dávky sú povinní príslušnej organizačnej zložke Sociálnej poisťovne do ôsmich dní písomne oznámiť zmenu mena a priezviska a príjemca dávky aj zmenu adresy. 

Za porušenie uvedených povinností môže Sociálna poisťovňa v zmysle § 239 zákona o sociálnom poistení uložiť pokutu až do 16 596,96 eura. Pri ukladaní pokuty Sociálna poisťovňa zohľadní závažnosť porušenia povinnosti ustanovenej týmto zákonom.

Poistenec nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom.