Lekárska posudková činnosť pri výkone sociálneho poistenia – všeobecne

V období pandémie koronavírusu sa pravidlá posúdenia zdravotného stavu na účely invalidity a preukazovanie potvrdeniami od špecialistov zmenili nasledovne: Ako požiadať o potvrdenie o invalidite / Ako požiadať o posúdenie zdravotného stavu

Lekárska posudková činnosť pri výkone sociálneho poistenia sa člení na lekársku posudkovú činnosť

• nemocenského poistenia
• dôchodkového poistenia
• úrazového poistenia

Lekárska posudková činnosť nemocenského poistenia zahŕňa

1. so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov na nemocenské poistenie kontrolu
1. posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom
2. dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca
2. posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa

Lekárska posudková činnosť dôchodkového poistenia zahŕňa posudzovanie

• dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu a poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť
• dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa, choroby a stavu nezaopatreného dieťaťa, ktoré si vyžadujú osobitnú starostlivosť

Lekárska posudková činnosť úrazového poistenia zahŕňa

• posudzovanie poklesu pracovnej schopnosti
• posudzovanie zdravotnej spôsobilosti poškodeného absolvovať pracovnú rehabilitáciu alebo rekvalifikáciu na účely opätovného zaradenia do pracovného procesu
• kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch
• posudzovanie účelnosti vynaložených nákladov spojených s liečením, za ktoré sa považujú náklady na liečivá a lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny a doprava poškodeného spojená s liečením

• posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa 

Lekársku posudkovú činnosť pri výkone sociálneho poistenia vykonáva posudkový lekár sociálneho poistenia vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť pobočky Sociálnej poisťovne a posudkový lekár sociálneho poistenia vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť Ústredia Sociálnej poisťovne. Kontrolu dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca vykonáva aj určený zamestnanec Sociálnej poisťovne.

Lekárska posudková činnosť pri výkone sociálneho poistenia sa vykonáva za osobnej účasti poistenca alebo poškodeného.

Novela zákona o sociálnom poistení (od 1. 9. 2019) umožňuje v niektorých prípadoch posudkovému lekárovi určiť, že prítomnosť poistenca alebo poškodeného nie je potrebná. Zdravotný stav posudkový lekár potom posúdi v neprítomnosti poistenca, len na základe doložených lekárskych odborných nálezov. Týka sa to ťažkých, najmä liečbou neovplyvniteľných stavov, ako napr. ťažkých onkologických prípadov, prípadov po ťažkých cievnych mozgových príhodách, nevidomých, poistencov po amputácii končatín a pod. Poistenec bude o možnosti posúdenia zdravotného stavu v neprítomnosti vopred informovaný. V prípade, ak prejaví vôľu osobne sa zúčastniť, Sociálna poisťovňa mu vyhovie a predvolá ho.

Posudkový lekár pri výkone lekárskej posudkovej činnosti spolupracuje s praktickým lekárom, ošetrujúcim lekárom a revíznym lekárom zdravotnej poisťovne.

Výkon lekárskej posudkovej činnosti je podmienený získaním odbornej spôsobilosti posudkového lekára, ktorý musí mať špecializáciu v odbore posudkové lekárstvo alebo musí byť zaradený do špecializačného štúdia v špecializačnom odbore posudkové lekárstvo.

Posudkový lekár sociálneho poistenia vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť ústredia môže posúdiť dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav poistenca v prítomnosti prísediaceho lekára so špecializáciou v príslušnom odbore.

Posudkový lekár kontroluje zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia vykazované pobočke zdravotníckymi zariadeniami so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov sociálneho poistenia.