Grafická verzia

Rýchla navigácia:

Preskočiť rýchlu navigáciu

Hlavná navigácia:

Preskočiť hlavnú navigáciu

Lekárska posudková činnosť nemocenského poistenia

Lekárska posudková činnosť nemocenského poistenia zahŕňa:

  • kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu
  • kontrolu dodržiavania liečebného režimu
  • posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa

Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu

Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu zahŕňa kontrolu:

  • odbornej úrovne posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom,
  • diagnostického a liečebného procesu vo vzťahu k dĺžke dočasnej pracovnej neschopnosti,
  • potreby osobného a celodenného ošetrovania alebo potreby osobnej a celodennej starostlivosti na poskytovanie ošetrovného v sporných prípadoch,
  • potreby preradenia na inú prácu na poskytovanie vyrovnávacej dávky v sporných prípadoch.

Posudzované fyzické osoby sú:

  • poistenec uznaný za dočasne práceneschopného,
  • poistenec, ktorému bolo nariadené karanténne opatrenie,
  • fyzická osoba, ktorá vyžaduje ošetrovanie alebo starostlivosť poistenca,
  • zamestnankyňa preradená na inú prácu na účely vyrovnávacej dávky.

Kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu vykonáva posudkový lekár vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť pobočky Sociálnej poisťovne príslušnej podľa miesta výkonu práce ošetrujúceho lekára. Kontrola sa vykonáva na pracovisku ošetrujúceho lekára. V odôvodnených prípadoch sa môže vykonať na inom mieste podľa dohody medzi posudkovým lekárom a ošetrujúcim lekárom. Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu sa vykonáva v lehotách určených posudkovým lekárom.

 

Pre účelné vynakladanie prostriedkov na nemocenské poistenie sa kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu vykonáva najmä u posudzovaných fyzických osôb, ktorým vznikol nárok na poskytovanie niektorej nemocenskej dávky (teda nie napr. pri dočasne práceneschopných osobách, ktoré nemajú nárok na nemocenské a sú evidované na príslušnom úrade práce, sociálnych vecí a rodiny).

 

Na vykonanie kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu je ošetrujúci lekár povinný najmä:

  • predložiť potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti,
  • predložiť zdravotnú dokumentáciu posudzovanej fyzickej osoby,
  • umožniť vykonanie kontroly v termíne určenom posudkovým lekárom,
  • predvolať posudzovanú fyzickú osobu na kontrolu, ak posudkový lekár neurčí inak,
  • doplniť vyšetrenia a zabezpečiť ústavné liečenie posudzovanej fyzickej osoby, ak o to písomne požiada posudkový lekár a ak tomu nebránia závažné dôvody,
  • prerokovať trvanie dočasnej pracovnej neschopnosti posudzovanej fyzickej osoby, ak trvá dlhšie ako 21 dní,
  • prerokovať s pobočkou vývoj obnovy pracovnej schopnosti každého poistenca, ktorého dočasná pracovná neschopnosť trvá dlhšie ako 26 týždňov,
  • prerokovať s pobočkou vývoj obnovy pracovnej schopnosti poistenca, ktorého dočasná pracovná neschopnosť má trvať dlhšie ako 52 týždňov.

Za porušenie uvedených povinností môže Sociálna poisťovňa uložiť pokutu až do 16 596,96 eura. Pri ukladaní pokuty Sociálna poisťovňa zohľadní závažnosť porušenia povinnosti ustanovenej zákonom č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (zákon o sociálnom poistení).

V zákone o sociálnom poistení je zároveň upravená zodpovednosť právnických osôb alebo fyzických osôb v súvislosti s potvrdzovaním skutočností rozhodujúcich na vznik nároku na dávku, trvanie nároku na dávku, zánik nároku na dávku, nároku na jej výplatu a jej sumu. Ak uvedená osoba (napr. poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý potvrdzuje dočasnú pracovnú neschopnosť) nesprávne potvrdila takéto skutočnosti a v dôsledku toho sa dávka poskytla neprávom alebo vo vyššej sume ako patrila, je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy, ak sú vyššie ako 5 eur.

 

Kontrola dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca

Dodržiavanie liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca, ktorý určil ošetrujúci lekár, organizuje posudkový lekár a kontroluje určený zamestnanec Sociálnej poisťovne.

Posudkový lekár a určený zamestnanec vykonávajúci kontrolu dodržiavania liečebného režimu sú povinní najmä:

  • v súčinnosti s ošetrujúcim lekárom vykonávať výber dočasne práceneschopných poistencov, u ktorých sa má uskutočniť kontrola so zreteľom na diagnostické a terapeutické postupy, choroby a úrazy, na dĺžku trvania dočasnej pracovnej neschopnosti a iné závažné skutočnosti,
  • informovať dočasne práceneschopného poistenca o jeho právach a povinnostiach v súvislosti s nemocenskými dávkami a v súvislosti s uznaním dočasnej pracovnej neschopnosti,
  • uviesť na potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti, kedy a kde vykonali kontrolu, a údaje potvrdiť podpisom,
  • oznámiť ošetrujúcemu lekárovi porušenie liečebného režimu,
  • preukázať dočasne práceneschopnému poistencovi oprávnenie na vykonanie kontroly.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca sa môže vykonať na podnet:

  • posudkového lekára,
  • ošetrujúceho lekára,
  • zamestnávateľa; kontrola sa vykoná vždy, ak o to požiada predseda súdu alebo vedúci prokurátor,
  • inej fyzickej osoby alebo právnickej osoby.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca sa vykonáva v byte dočasne práceneschopného poistenca s jeho súhlasom alebo na mieste, kde je predpoklad, že sa dočasne práceneschopný poistenec zdržuje.

Posudkový lekár vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť príslušnej pobočky organizuje a určený zamestnanec Sociálnej poisťovne vykonáva kontrolu dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti.

 

Dočasne práceneschopný poberateľ nemocenskej dávky je povinný:

  • zúčastniť sa na kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu počas trvania dočasnej pracovnej neschopnosti, ak posudkový lekár neurčí inak,
  • zdržiavať sa počas dočasnej pracovnej neschopnosti na adrese uvedenej v žiadosti o priznanie nemocenského,
  • dodržiavať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom počas trvania dočasnej pracovnej neschopnosti,
  • oznámiť Sociálnej poisťovni ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti do troch dní odo dňa skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, ak dočasná pracovná neschopnosť trvala viac ako desať dní,
  • plniť ďalšie povinnosti ustanovené zákonom o sociálnom poistení,
  • preukázať skutočnosti rozhodujúce na vznik nároku na dávku, trvanie nároku na dávku, zánik nároku na dávku, nároku na jej výplatu a jej sumu, do ôsmich dní oznámiť príslušnej organizačnej zložke Sociálnej poisťovne zmenu v skutočnostiach rozhodujúcich na trvanie nároku na dávku, zánik nároku na dávku, nároku na jej výplatu a jej sumu; ak bol poistenec alebo príjemca dávky písomne vyzvaný príslušnou organizačnou zložkou Sociálnej poisťovne, aby preukázal tieto skutočnosti, je povinný výzve vyhovieť v lehote do ôsmich dní odo dňa doručenia výzvy, ak organizačná zložka Sociálnej poisťovne neurčila inú lehotu,
  • do ôsmich dní písomne oznámiť zmenu adresy, na ktorej sa zdržiava.

Za porušenie týchto povinností môže Sociálna poisťovňa uložiť pokutu až do 16 596,96 eura. V prípade, ak dočasne práceneschopný poberateľ nemocenskej dávky splní svoju povinnosť do siedmich dní po uplynutí osemdňovej lehoty stanovenej zákonom o sociálnom poistení, Sociálna poisťovňa mu pokutu neuloží. Pri ukladaní pokuty Sociálna poisťovňa zohľadní závažnosť porušenia povinnosti ustanovenej zákonom.

Poistenec nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom.

K téme povinností poistenca počas PN pozri aj Ako sa správať počas PN.

 

(§ 227 ods. 2 až 4, § 237, § 239 zákona o sociálnom poistení)

 

Posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa

Posudkoví lekári vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť Sociálnej poisťovne môžu od 21. mája 2020 posudzovať dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav nezaopatreného dieťaťa od 11 do 18 rokov veku na účely nároku na ošetrovné. O posúdenie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu môžu požiadať rodičia, ktorí sa osobne a celodenne starajú o dieťa do dovŕšenia 18 rokov veku, ktorému nebolo vydané rozhodnutie príslušného úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o dlhodobo nepriaznivom stave alebo ťažkom zdravotnom postihnutí. Požiadavku na posúdenie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu dieťaťa posudkovým lekárom môže rodič vyznačiť priamo v žiadosti o ošetrovné.

Ak žiadateľ o ošetrovné bude disponovať rozhodnutím úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o dlhodobo nepriaznivom zdravotnom stave alebo ťažkom zdravotnom postihnutí dieťaťa, bude takéto rozhodnutie na účely ošetrovného Sociálna poisťovňa akceptovať aj na účely rozhodovania o žiadosti o ošetrovné. Taktiež bude Sociálna poisťovňa na účely žiadosti o ošetrovné akceptovať aj posudok posudkového lekára Sociálnej poisťovne, vyhotovený na účely povinného dôchodkového poistenia (poistenci štátu).

Ak bude príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne doručená žiadosť o ošetrovné a dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav nezaopatreného dieťaťa nebol doteraz posúdený (žiadateľ nemá vyššie uvedené rozhodnutia alebo posudok), príslušný zamestnanec pobočky bude kontaktovať žiadateľa a vyzve ho, aby doplnil na uvedený účel odborné lekárske nálezy dieťaťa. Informácia o postupe je uvedená aj v žiadosti o ošetrovné.

Posúdenie na účely zistenia, či dieťa má dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav vykoná posudkový lekár v neprítomnosti dieťaťa.