Pomôcka pre komunikáciu medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (PZS) a Sociálnou poisťovňou

Sociálna poisťovňa pri evidencii, vykazovaní a úhrade zdravotných výkonov na účely sociálneho poistenia rozoznáva dva druhy klientov.

1. Klient, ktorý uzatvoril dohodu o elektronickej komunikácii

a vykazuje zdravotné výkony elektronicky prostredníctvom portálu eSlužieb:

  • Po prijatí ZZD portálom eSlužieb a jeho spracovaní, je možné cez ponuku na portáli dostať sa k uvedenému ZZD, kliknutím naň sa zobrazí celý zoznam zdravotných výkonov (ZV), spolu s hlásením o ich stave.
  • Niekoľko dní po obdržaní platby na bankový účet, ak PZS otvorí ZZD znova, je možné zobraziť si všetky ZV s príslušnými stavmi. Sú v zásade tri, zelený záznam hovorí o uhradení ZV s dátumom úhrady, červený záznam hovorí o nevalidnom ZV s tým, že je uvedený kód jeho chyby a žltý záznam hovorí o tom, že tento ZV čaká v produkčnom systéme na kontrolu.
  • Pri uhradených zdravotných výkonoch si PZS môže vytvoriť potvrdenie o úhrade na účely účtovníctva vo formáte pdf. Obsahuje hlavičku, kde sú uvedené všetky náležitosti účtovného dokladu a obsahuje aj tabuľku so zoznamom uhradených ZV v triedení podľa zúčtovacieho obdobia.
  • Ak je problém s vysvetlením chybového hlásenia, alebo inej komunikácie so Sociálnou poisťovňou, je možnosť:
    • obrátiť sa na pobočku Sociálnej poisťovne podľa miesta výkonu práce PZS,
    • využiť kontaktný formulár, pričom Sociálna poisťovňa odpovie na zaregistrovanú požiadavku, cez eServiceHelpDesk,
    • telefonicky kontaktovať členov projektového tímu.

2. Klient, ktorý vykazuje zdravotné výkony papierovo:

čo si vyžaduje „elektronizáciu“ základného zúčtovacieho dokladu z papierovej do elektronickej formy, za účelom jeho prijatia do produkčného systému

  • Do systému sa však nahrávajú len tie zdravotné výkony zo ZZD, ktoré systém už eviduje a budú teda uhradené.
  • Z toho dôvodu cez portál SES je možné vidieť ZZD, ktoré obsahuje iba samé uhradené ZV (zelené záznamy).
  • Obdobne ako v predchádzajúcom prípade, po úhrade, je možné vytvoriť v pdf formáte potvrdenie o úhrade na účely účtovníctva. Nakoľko však PZS nemá uzatvorenú dohodu o elektronickej komunikácii, teda nemá ani možnosť vstúpiť so systému SES, je nutné sa obrátiť na pobočku SP, kam bol zaslaný papierový ZZD.
  • Pobočka vie dodať:

1.     Potvrdenie o úhrade zo SES za konkrétnu úhradu, ktorá prišla na účet PZS (elektronický súbor, alebo papierový dokument, podpísaný tým, kto ho vytlačil a opatrený pečiatkou pobočky SP).

2.     Informácie o dôvodoch neuhradenia ZV, nakoľko papierový doklad je archivovaný na konkrétnej pobočke, kde konkrétny zamestnanec odsúhlasoval zdravotné výkony cez interný manuálny vstup.

  • Ak je problém s vysvetlením neuhradenia, alebo inej komunikácie so Sociálnou poisťovňou, je taktiež možnosť obrátiť sa na pobočku, využiť kontaktný formulár, resp. telefonicky kontaktovať členov projektového tímu.

Osobitné manuálne platby

bez automatizovanej úhrady

  • V osobitných prípadoch, kedy nie je možné využiť funkcionalitu automatizovanej úhrady, ale úhrada zdravotných výkonov je opodstatnená, Sociálna poisťovňa realizuje úhradu prostredníctvom osobitnej manuálnej platby.
  • Keďže táto úhrada nebola zasielaná cez portál eSlužieb, ani jej úhrada sa tam pre PZS nezobrazí.
  • V takom prípade, je nutné sa obrátiť na pobočku SP,
  • Pobočka SP, následne vydá potvrdenie o úhrade manuálnej platby a priloží k nemu kópiu odkontrolovaného ZZD, kde je možné vidieť čo odsúhlasené a uhradené bolo a čo nie.

Najčastejšie dôvody neuhradenia zdravotného výkonu na účely sociálneho poistenia

Sociálna poisťovňa nie je povinná uhrádzať vyplnenie dokladu, ktorý sa nevyužije na účely sociálneho poistenia, a preto o. i. neuhradí:

  • potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti pre nezamestnaných (je vyplnené na účely úradov práce, sociálnych vecí a rodiny) a pre zamestnancov silových rezortov (policajti, vojaci, hasiči, atď., nie sú poistencami Sociálnej poisťovne), teda nikomu, kto nie je v registroch Sociálnej poisťovne ako poistenec (náš IS ho „nepozná“),
  • všetky vykázané zdravotné výkony, ktoré neboli doručené Sociálnej poisťovni a teda nebudú využité na účely sociálneho poistenia a nie sú zaevidované v informačných systémoch Sociálnej poisťovne,
  • potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, ktoré bolo poskytovateľom zdravotnej starostlivosti stornované,
  • preukaz o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti v prípade, že dočasne práceneschopná osoba nemá nárok na nemocenskú dávku (uvedené potvrdenie nie je potrebné k výpočtu nemocenskej dávky a poistenec dostal rozhodnutie, že nemá nárok na dávku) alebo v prípade, keď už skončilo podporné obdobie na nemocenské,
  • preukaz o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti v prípade, že ide o zamestnanca a dočasná pracovná neschopnosť sa začína menej ako 10 dní pred koncom mesiaca. Vtedy nejde o potvrdenie na účely sociálneho poistenia ale na účely náhrady mzdy zamestnávateľovi.

DÔLEŽITÁ INFORMÁCIA: Na webovej stránke Sociálnej poisťovne, vo vstupe do eSlužieb pre poskytovateľov ZS je zverejnená používateľská príručka, ktorá je pravidelne aktualizovaná a ktorá dá podrobný návod ako realizovať odosielanie elektronických údajov.

Pre prípad nezrozumiteľnosti niektorej z pasáží používateľskej príručky odporúčame použiť kontaktný formulár alebo kontaktovať helpdesk na  telefónnych číslach +421 906 171 737, +421 2 3247 173.  Zamestnanci helpdesku vás krok po kroku povedú správnym smerom.